Tętniaki naczyń mózgowych rozwijają się najczęściej w rozwidleniach naczyń.

Najczęstsza lokalizacja tętniaka naczyń mózgowych jest tętnica łącząca przednia, która w warunkach prawidłowych ma średnice ok. 1 mm.

U 25% chorych po krwawieniu podpajęczynowkowym rozwija się wodogłowie.

U 2/3 chorych po krwawieniu podpajęczynowkowym rozwija się skurcz naczyniowy, często prowadzący do trwałych ubytków neurologicznych lub śmierci.

Optymalnymi badaniami diagnostycznymi w wykrywaniu tętniaków naczyń mózgowych są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, oraz alkohol zwiększają ryzyko krwawienia z tętniaka.

Przyczyną powstania tętniaka jest najczęściej wrodzony defekt naczynia.

Tętniaki naczyń mózgowych pękają najczęściej pomiędzy 40 a 50 rokiem życia.

Prawie połowa chorych u których doszło do krwawienia z tętniaka mózgu umiera.

Tętniaki naczyn mózgowych częściej występują u kobiet, w stosunku 3:2.

W 8% przypadków tętniak daje objawy guza mózgu.

Tętniak mózgu - zdjęcie #1 Tętniak mózgu - zdjęcie #2 Tętniak mózgu - zdjęcie #3 Tętniak mózgu - zdjęcie #4 Tętniak mózgu - zdjęcie #5 Tętniak mózgu - zdjęcie #6 Tętniak mózgu - zdjęcie #7 Tętniak mózgu - zdjęcie #8Tętniak mózgu - zdjęcie #9Tętniak mózgu - zdjęcie #10 Tętniak mózgu - zdjęcie #11 Tętniak mózgu - zdjęcie #12 Tętniak mózgu - zdjęcie #13 Tętniak mózgu - zdjęcie #14 Tętniak mózgu - zdjęcie #15
Tętniak aorty
Strona główna Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwawienie podpajęczynówkowe (KP) jest niszczącym procesem chorobowym, ponieważ prawie połowa objętych nim chorych umiera z powodu pierwotnego krwawienia lub jego następstw, głównie skurczu naczyniowego i udarów niedokrwiennych. Pozostała część z  nich wymaga często długotrwałej rehabilitacji.  W pierwszych 30 dniach po krwawieniu umiera ok. 45% chorych.

Krwawieniu podpajęczynówkowemu towarzyszy niekiedy krwawienie do miąższu mózgu z wytworzeniem krwiaka śródmózgowego, może również dojść do przebicia się wynaczynionej krwi do układu komorowego lub wytworzenia przetoki szyjno-jamistej, dlatego w  tym wypadku zastosowanie ma pojęcie szersze – krwawienie oponowo-mózgowe (KO-M). 

Według badań retrospektywnych różnych autorów występowanie tego złożonego krwawienia szacuje się na 17%-35 %. Najczęstszą przyczyną KP jest pęknięcie tętniaka, które występuje w 75-80% przypadków. Znacznie rzadziej dochodzi do niego w  wyniku krwawienia nieznanego pochodzenia, malformacji naczyniowej, zmian nowotworowych czy urazów czaszki. 

W dostępnej literaturze rzadko można spotkać opisy przypadków pęknięcia wewnątrzczaszkowego tętniaka bez objawów krwawienia podpajęczynówkowego. Częstość ta określana jest na poziomie 1,6-1,7% i dotyczy najczęściej krwawienia miąższowego, dokomorowego i podtwardówkowego.

Najlepszym postępowaniem diagnostycznym w wypadku KO-M jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona dokładnie zobrazować krew w zbiornikach podstawy i  sklepistości mózgu, a  w  przypadku tomografów wielorzędowych określić lokalizację i  morfologię tętniaka będącego źródłem krwawienia. Czułość tomografii komputerowej w diagnostyce KO-M w pierwszej dobie krwawienia określa się na poziomie 91%, w następnych spada ona do poziomu 80 %, natomiast po tygodniu wynosi tylko 50%. Nakłucie lędźwiowe wykonywane standardowo w ośrodkach gorzej wyposażonych aparaturowo jest badaniem o znacznie mniejszej wartości diagnostycznej.

Jednym z czynników warunkującym dobry efekt leczenia jest intensywność krwawienia określona ilością krwi zalegającej w  przestrzeniach podpajęczynówkowych, układzie komorowym lub miąższu mózgu. Aby dokonać jego właściwej oceny na podstawie badania tomografii komputerowej, Fisher opracował czterostopniową skalę. Inną, rzadziej stosowaną skalą do oceny rozległości krwawienia podpajęczynówkowego, jest pięciostopniowa skala Columbia, w której stopień 0 oznacza krwawienie minimalne, a stopień 4 masywne krwawienie z przebiciem do komór bocznych mózgu.

Aby dokładnie ocenić stan kliniczny chorego po krwawieniu podpajęczynówkowym opracowano kilka skal. Powodowane to było faktem, iż istnieje wyraźna zależność pomiędzy stanem klinicznym pacjenta, a wynikami leczenia. Oznacza to, że im lepszy stan pacjenta przed operacją, tym większa możliwość uzyskania pozytywnego wyniku leczenia. Podstawowymi parametrami ocenianymi w tych skalach są: nasilenie bólu głowy, stan świadomości, występowanie objawów neurologicznych lub zespołu oponowego. Najczęściej stosowaną i najbardziej popularną jest pięciostopniowa skala Hunta- Hessa, lub World Federation of Neurologic Surgeons Grading of SAH (WFNS).

Głównym powikłaniem u chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym jest krwotok nawrotowy, który pojawia się najczęściej w  pierwszej dobie po krwawieniu i obejmuje ok. 4% pacjentów. W kolejnych dniach zagrożenie to spada i  wynosi ok. 1,5% w  każdej kolejnej dobie przez pierwszy tydzień. Największe niebezpieczeństwo ponownego krwawienia występuje, oprócz pierwszej doby, między 7 a 10 dniem. Krwawienie nawrotowe znacznie pogarsza rokowanie i kończy się tragicznie w 40-80% przypadków. 

Innym częstym powikłaniem jest skurcz naczyniowy, a w jego następstwie udar niedokrwienny. Ryzyko wystąpienia skurczu i  jego nasilenie wiąże się z ilością wynaczynionej krwi. Zwiększa się ono wielokrotnie po upływie trzeciej doby od wystąpienia krwawienia. Możliwość stwierdzenia skurczu w badaniu arteriograficznym zależy bezpośrednio od czasu wystąpienia krwawienia, w którym wykonano badanie. 

Do obiektywnej oceny skurczu naczyniowego na podstawie badania angiograficznego można zastosować czterostopniową skalę Fishera. Mniej inwazyjnym, powszechnie stosowanym badaniem pozwalającym ocenić dynamikę skurczu naczyniowego jest przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (transcranial Doppler ultrasonography, TCD). Czułość i specyficzność tego badania względem angiografii ocenia się na poziomie 84-89%. 

Podsumowując można stwierdzić, iż u ok. 2/3 pacjentów po KO-M z pękniętego tętniaka rozwija się angiograficzny skurcz naczyniowy, a u 1/3 odległy deficyt neurologiczny (delayed ischemic neurological deficit (DIND). W grupie chorych z DIND ok.33% umiera, a kolejne 33% ma trwałe ubytki neurologiczne. Pozytywne wyniki leczenia udaje się uzyskać u ok. 1/3 pacjentów z DIND.

Kolejnym stosunkowo częstym powikłaniem pojawiającym się w kilka dni po krwawieniu jest wodogłowie. Występuje ono w ok.  25% przypadków i zazwyczaj pogarsza rokowanie chorego.

Powikłania pozaczaszkowe to najczęściej zapalenia płuc, sepsa, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia i  krwawienia z  przewodu pokarmowego.

Rokowanie po KO-M zależne jest od wielu czynników. U chorych z niewielkim krwawieniem (stopień I i II w skali Fishera) oraz w  dobrym stanie klinicznym (stopień I i II H-H) uzyskuje się lepsze wyniki leczenia. Innymi parametrami negatywnie wpływającymi na rokowanie jest zaawansowany wiek chorego, choroby współistniejące, wielkość tętniaka powyżej 10 mm, powtórne krwawienie oraz DIND.

Pacjenci przyjęci do szpitala po KO-M oprócz leczenia operacyjnego, wymagają także leczenia zachowawczego. Dotyczy ono okresu zarówno przed-, jak i pooperacyjnego. W czasie trwania terapii może dojść do różnych powikłań, takich jak: obrzęk, niedokrwienie i zawał mózgu, wodogłowie, a w czasie przedoperacyjnym – krwawienie nawrotowe. Leczenie farmakologiczne jest w każdym przypadku dobrane indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego i chorób towarzyszących, z uwzględnieniem, że zasadniczym celem jest szybkie przeprowadzenie operacji wyłączenia tętniaka z krążenia, jeżeli był on  przyczyną KO-M.